lay neurologist のモノローグ

Twitterはじめました。

ブログの更新が全然出来てないので、twitterはじめてみます。

http://twitter.com/aretaeus2

診療について（1）

当院も開業してしばらく経ちました。この足かけ7年間で地域の医療状況は大きくかわりました。一方で6年間診療を継続してきたことで、地域医療においても当院がある一定の役割をはたすことが出来るようになってきたと考えます。そもそも医療を適切に受けることが困難になっている状況では、地域の医療機関を適切に利用していただくことも考えていかない時期になっています。
当院は外来神経内科医療と、かかりつけ内科機能をもった診療所ですが、このスタンスが可能であるために、地域の多くの医療機関のさまざまな好意による協力があってこそなりたっています。脳血管障害専門病院としての、千葉脳神経外科様、救急医療センター様が24時間稼働していることはこの地域にとって大きな力になっています。特に一過性脳虚血発作の患者様について脳梗塞急性期に準じる対応を構築する体制を整えられたことは大きな安心です。
パーキンソン病診療については千葉大学とＤＢＳ導入についての連携を図っています。もちろん順天堂大学、日本大学等他の病院との連携も引き続きいたします。パーキンソン病の鑑別診断に有用なＭＩＢＧ検査については順天堂浦安病院、千葉東病院に依頼出来る体制になっています。在宅医療診療所や短期入院についても多くの医療機関にご理解をいただいています。患者様やご家族様におきましては困難な医療状況のなかで多くの医療機関の協力によって神経内科診療が維持されていることを、ご理解いただきたく存じます。

2008年

久しぶりのブログ更新です。
社会の要請と変化に振り回されやすい状況ですが、美浜神経内科は２００８年の診療を無事に終えることができました。近隣の医療機関、患者様の紹介をこころよく引き受けていただいた地域中核病院、大学病院、救急医療機関に深謝いたします。
幸いにも当院はスタッフにも恵まれ、本年もさまざまな状況を乗り切れたように思います。
来る年にはもう一度基本に立ち返り、かかりつけとしての患者様の医療情報の把握、一次診療機関としての適切な医療の提供、神経内科疾患に適切で正しい道筋をつけること、地域医療への社会的貢献のあり方などについて見直して、ともすればマンネリに陥りやすい診療所運営にもう一段の研究努力を試みていきたいとおもいます。

週末は・・・

先週末の３日間は診療業務以外の仕事がそれぞれありました。
金曜日には、美浜区で在宅医療部会が初めて開かれ参加いたしました。参加された医師の皆様、訪問看護ステーションの方、また会を取り仕切っていただいた医師会役員の方ありがとうございました。在宅医療に熱心に取り組んでいる非医師会の先生の参加もあり意義のある会合でした。美浜区には訪問看護ステーションが人口の割に少ないそうです。全域埋め立ての計画都市のためか適当なコストで場所を見つけるのが困難であるからかもしれません。ケアマネの数も少ないとのことでした。当院では現在在宅医療を行う余裕はとてもないのですが、いつもお世話になっている訪問看護ステーションや在宅支援診療所の先生と連携していきたいと考えています。
土曜日はクローズドの会ですが、薬剤師の皆様にパーキンソン病についての講義をいたしました。教育職についた経験がないのですが、久しぶりにパワーポイントをつかって講義資料を作成しました。知の高速道路といわれるインターネットをフル活用して資料をそろえていくと、かなりのレベルになります。日本語のサイトでは国内研究の最先端が、厚労省や文科省の申請書までアップされているので、かいま見られます。英語のサイトは質、量ともにすばらしく、臨床、歴史、研究など相当勉強できました。玉石混交のネットですので、医学と科学の方法論の基礎としっかりつけ、相当なクリティカルリーディングをすることが必要です。サイト毎のエビデンスレベルをよく判断することが必要です。
日曜日は品川で頭痛についての講演があり行ってきました。日本の第一人者の講義を連続して聞くことができ、意義ある講演会でした。メモをたくさんとってきました。今後の診療に役立てていきたいと思います。
今日は特になにもない仕事後ですが、水曜日はいつもの介護保険審査会です。

homeopathy in Canada

以前バンク−バーのブリテリッシュコロンビア大学に留学していた。かなり基礎的な医学研究に従事して、アルツハイマー病の診断に役立つ生物学的マーカーになりそうなタンパク質の研究をしていた。もっぱらみていたのは人間ではなくねずみ（今年の干支だ！）だった。同じラボにウィニペグから研究しにきていたPhDの女性がいて、その旦那さんが一緒についてきていた。彼は文系の人間でラボではもっぱら実験器具の洗浄や整理を行っていたが、大変教養のある人間だった。大の日本びいきでウィニペグで牛蒡が売ってないか探しまくったこともあるという。彼ら夫妻はいまはウィニペグに戻って、奥様は大学で引き続きがんやらエイズやらの医学研究をしている。旦那さんのほうがホメオパチーを学んでいるとのことだったが、最近は臨床家をして独立したようだ。クリスマス毎に１年間の報告をしあっている今年の手紙には、彼のホメオパチークリニックにホームページができたとあった。ホメオパチーはカナダでわりと人気のある代替医療の一つである。何百万倍にもうすめた薬理活性をもつとも思えないようなリメディーが生体に波動を及ぼし、効果をもたらすという枠組みは、一般の西洋文化を根にもつ医科学から理解することは難しいが、あんがい教養層の白人に受け入れられている。われわれの心が医療にもとめているイメージはことのほか多様なのであろう。

http://www.homeopathyhelps.ca/

2007年

本年の診療ももうすぐ終了。あとは休日診療所の当番が残るだけです。よい診療ができているのか、診療所はきちんとした医療を提供できたのか、年末によく反省、吟味して来年に備えようと思います。ことしも多くの方々にお世話になりました。御礼申し上げます。

医師の死角、患者の死角

ＳＣＯＰＥの元編集長、西寺桂子氏の単行書である「医師の死角、患者の死角」を拝読した。
医療者が最近医療問題についてようやく公に意見を述べるようになってきているが、医療者側から投げられたボールに対して、医療を受ける立場からの返答のように感じられる著作である。
　個々の医療をめぐる問題が患者側と医師をはじめとする医療者側とのコミュニケーション不全によって生じるという指摘は重要であろう。医師が一人一人の診療に時間が充分にとれないせいか説明をはしょってしまう、せめて不快な思いをさせないように笑顔で患者にとって決定的に悪いニュースを説明してしまう、結果的にそれが大きな誤解のもとになってしまう、医師の日常と患者の非日常とのギャップがそこにある。病院に紹介したり、他の転院することが見放されたと曲解してしまう、みすてたわけではないと医師が充分に時間をかけて説明していないようだ、その通りである。現実をみてきた著者ならではの観察である。数人の医師とコミュニケーションがとれなかったらそれは患者の側にも問題があるかもしれない、医師もそう感じることもあるが、そんなことは現在の風潮では公に口にはできない。患者側から言っていただくほうが遥かに角がたたないので、この様な論点は貴重である。
　実際の医療を毎日行っている立場としては、著者のような自立志向の患者であれば、医師も本来そのほうがやりやすいので、インフォームドコンセントに基づく診療関係を築いていくようになろう。先生に全てをお任せしますという時代はおわった、そうならばわかりやすいが、実際の患者は現実の社会でのあらゆる背景をもってますので、現時点では簡単ではないと感じているのは私だけであろうか。医師であるからには個々の患者とそのご家族の状況にあわせて、変幻自在でないといけない。そのような点で医師側のコミュニケーション技術はさらに難しい。
　医師をはじめとする医療者が肉体的にも精神的も疲弊しないで、医療を実践できるように医療サービスのセッティングを改善することが質のよい医療を実現するためには大切だということは、医療者側も患者側も感じていることだと思う。しかし、本書でも述べられているように医師だって腹が減る、腹が減れば怒りっぽくなる、何十人も外来を連続してみて終了予定時刻になってまだ30人いたら気力もとぎれるだろう、当直で重症患者を受け入れてそのまま翌朝手術にはいる、そこで正しい医療判断ができるのだろうか、あるいはピザの宅配便のように24時間医師が呼びつけられるような在宅医療を生涯続けられる医師はいるだろうか。医師も万能で絶対に疲労してミスすることのない神様やロボットではなく有限な人間であるとの指摘はいままであまりされていなかった。この点についても自立できない患者の章で一部述べられている。医師の研修や勉強のための精神的、時間的余力を担保するにはどうしたらよいか、などについても患者側からの発信を期待したい。

SiCKO

マイケルムーアの新作映画、アメリカの医療を取り上げたSiCKOを観てきました。アメリカには公的保険がなく、民間企業の保険が医療費をカバーするしくみで、医療費そのものが超高額であることはよく知られています。アメリカの民間医療保険会社（日本にビジネスを展開したいと思っている？）は、いろいろ難癖をつけて基本的に「不払い」のスタンスで、もともと超高額に設定されているような医療費が払えず破産したりしている保険にはいっている一般人が困窮しているというのが、ムーアが訴えていることです。ムーアは国民皆保険で自己負担がほとんどかからないカナダ、イギリス、フランスそして、社会主義国のキューバにて取材をしています。イギリスやフランスでは医療費は基本的に税金で負担され、自己負担がないと説明されています。もちろんイギリスでも公的保険にて医療をうけると予定検査のスケジュールがかなり遅いとか個人的にも知っているので、必ずしも映画にかかれているように理想のみではないと思います。カナダに住んでいた頃は月に３６ドル払っていれば、医療費は無料でした（ただし、外傷後のマッサージは一回１５ドル程度だった覚えが・・）。カナダでも当時（１９９９年頃）脳腫瘍疑いと医師にいわれたのにＭＲＩが１年待ちがとか新聞に問題提起がされていたのも覚えています。それにしてもアメリカの請求書は超富裕層でも腰がひける金額ではないでしょうか。一方、日本の医療人として映画をみていて思うことは、日本医師会などが「世界に冠たる国民皆保険制度」とくりかえしていますが2007年のいま、本当に世界に冠たるのか、よく吟味すべきなのではないかということです。自己負担３割というのは、アメリカに比べて日本の公定医療価格がかなり安く、月額負担額の上限が、高いといっても１０万円前後なので、払うのも大変な方もいるでしょうが、アメリカのように数千万円もの請求書がくることはないということでなんとか受け入れられているのだと思います。医療提供者側としては数をみてつじつまをあわせている状態となります。
映画はムーアのユーモアと風刺がそこら中にちりばめられていて、たのしくみられます。社会主義社会の描写などなかなか素敵です。この映画はあまり新聞やテレビなどでは宣伝されないようです。宣伝されたら困る人たちもいるのかもしれません。上映の予定もない地域もあるそうです。近所で上映されていたら、是非ごらんになることをおすすめします。

神経内科のテキストブック

神経内科のテキストブックの定番といえば、昔からMerritt とAdams Victorであった。研修医の頃から改版されるたびに、この何万円もするテキストブックを買い続けている。神経内科専門医の多くの人がそうしているだろう。そういえば、以前某大学の神経内科の忘年会で、Ｍｅrｒｉｔｔの初版本から、最新版までのうちの３冊を目隠しされて、そのなかの初版本はどれかを選ぶゲームに出されたことがあった。あれはそれぞれの版のサイズが違うことを知っていればできたはずだったのだが。それはさておき、最近ニューカマーの教科書が発行されたので、拾い読みをしている。ShapiraのNeurology and Clinical Neuroscienceの初版だ。Merrittは既に古典の趣があり、Adams Victorがその後を追い、Schapiraは現在の医学、特に分子生物学などをとりいれた２１世紀型の教科書といえる。今後、標準の教科書になっていくようにおもえる。１９世紀の博物学の伝統から、２１世紀のneuroscienceまでを網羅して神経内科はいまも、広い裾野をもって成り立っている。Neurology and Clinical Neuroscience
/ Mosby-Year Book
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神経内科を名乗れなくなるかも

厚労省の標榜科の削減案が発表された。神経内科は標榜科としてはなくなるらしい。厚労省の言い分ではそもそも神経内科は神経科の言い換えだそうである。実際は神経科は精神科医が名乗る科で、神経内科は脳卒中やパーキンソン病などをみる神経内科医が標榜しているのが筋である。一部の精神科の開業医が精神科・神経科・神経内科などとなのっているのは混乱のもとではないかと感じていたが、厚労省の定義（医療法上）では神経内科は神経科の言い換えで精神科医が標榜するのもよいとのことらしい。今後は内科（神経内科）とするようになりそうだ。わたし個人としてはそれでも困らないが、neurologistがneurologyを名乗れないのは文明国としては恥ずかしいかぎりである。なんでも患者様にわかりにくいからだそうだ。民主主義のlayman control傾向はアメリカ流であるそうだが、標榜科のlayman controlということであろう。神経内科は内科としてみるとわりと傍流にいて、関連科は整形外科、脳外科、精神科などに広がっているので日本語で言う内科（おな科、内臓科）という理解からはかえって理解しにくいのではとかんじるのは私だけだろうか。神経内科という言葉を日本に普及させようとした20年以上のneurologistの努力は報われない結果となりそうである。